<서식1> - 신청자 필수 제출서류

■ 함께돌봄 신청 서식

충남사회서비스원 함께돌봄 지원사업 제출자료 목록

구분	체크	첨부서류	양식	비고
필수 서류		제출자료 목록	서식1	본인(지원대상자)이 직접 작성하여 제출
		신청서	서식2
		개인정보수집 및 이용동의서	서식3
		주민등록등본 (신청일 기준 3개월 이내 등본)	-	□ 오프라인 : 시·군청 발급 또는 읍·면·동 행정복지센터 발급 □ 온라인 : 정부24 발급
		가족관계증명서 (신청일 기준 3개월 이내 발급본)	-
		가족돌봄증빙서류 (신청일 기준 3개월 이내 발급본)	-	□ 장애인증명서 : 정부24, 읍·면·동 행정복지센터, 무인민원발급기 □ 진단서 또는 의사소견서 : 병원(질병명 확인 가능해야 함) □ 장기요양등급인정서 : 국민건강보험공단
		통장사본	-	- 신청자 명의 통장사본 (부모 통장사본 불가)
부가 서류		공공□민간 연계 추천서	서식4	기관 연계 신청 시 작성하여 제출
		공공□민간 연계 개인정보수집 및 이용동의서	서식5

※ 제출처 : hshin@cn.pass.or.kr

※ 문의 : 충남사회서비스원 사업운영팀 가족돌봄아동·청(소)년 사업 담당자

(☎ 041-330-2472)

<서식2> - 신청자 필수 제출서류

■ 함께돌봄 신청 서식

2026 충남사회서비스원 가족돌봄아동·청(소)년 함께돌봄 지원사업 신청서

충남사회서비스원 가족돌봄아동·청(소)년 정보등록 확인

본 사업은 충남사회서비스원 가족돌봄아동·청(소)년 지원사업으로 충남사회복지공동모금회에서 후원하고 충남사회서비스원 사업운영팀에서 지원하는 사업입니다. 지원대상은 공고기간(2026.5.8.~5.18.) 기준 만 39세 이하 충남사회서비스원 공모에 선정된 아산시, 금산군에 거주하는 가족돌봄아동청(소)년으로 충남사회서비스원 신청·정보등록자에 한해 사업 신청이 가능합니다.

미등록자의 경우 신청에서 제외될 수 있습니다.

위 내용을 확인하였으며 사실과 다를 경우 불이익이 있을 수 있음을 인지합니다.  □ (체크표시)

1. 기본정보

성 명			주민등록번호				나 이		만 세
							성 별
연 락 처 (본인)	010-		연 락 처 (보호자)	(관계: )			이 메 일
				010-
주 소	(우편번호: )
돌봄대상자	신청자와 동거여부	□ 동거 □ 비동거			거주상황	□ 자택거주 □ 시설거주(병원/요양원 등)
지원금수령 계좌정보	예금주 (대상자 본인)				계좌번호			은행명

2. 생활형태

생활유형	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 중위소득 100% 이내
경제상황 (모든 가족구성원을 포함하여 작성)	가계 소득	월평균 총( 원)
	□ 근로소득(월 원)		□ 정부보조금(월 원)		□ 기 타(월 원)
	본인 월소득	월평균 총( 원)		월 소득 중 생계지원 정도		월평균 총( 원)
주거상태	□ 자가(시세 원) □ 전세(보증금 원) □ 월세(보증금 만원/월 만원) □ 기타( )
가구유형	□ 부모가구 □ 한부모가구 □ 조손가구 □ 기타( )

3. 가족구성원

가족현황	구분	관계	성명		성별	생년월일 (6자리)	직업	월평균소득 (개인)	본인 외 돌봄 가능 성인 여부	돌봄대상자와동거여부		돌봄제공 상황
												돌봄을 제공이 어려운 이유	돌봄제공 유형
	작성예시	본인	김돌봄		여	020417	학생	50만원	예	예		주민등록상 돌봄 가능 성인이 존재하나, 생계활동을 위해 타지역에서 거주 중임.	모두 제공
		본인	돌봄이		남	030728	아르바이트생	100만원	아니오	아니오		돌봄대상자와 비동거 상황으로 직접 돌봄이 어려우며, 생계활동을 하고있음.	생계돌봄
	1
	2
	3
	4
	5
항목별 작성내용		관계		신청자 포함 가족구성원 작성 예시) 본인 / 부 / 모 / 형제·자매 / 조모 / 조부					본인 이외의 돌봄제공자 여부		예 / 아니오 중 택 1 ※ “예” 선택 시 돌봄을 제공하지 못하는 이유 작성 필수
		성명		이름 작성					돌봄대상자와의 동거여부		예 / 아니오 중 택 1 ※ “아니오” 선택 시 돌봄을 제공하지 못하는 이유 작성 필수
		성별		남 / 여
		생년월일		생년월일(6자리) 작성					돌봄을 제공하지 않는 이유		돌봄을 제공하지 않는 이유 상세히 작성
		직업		직업 작성					돌봄제공 유형		직접돌봄 / 생계책임 / 모두 제공/ 돌봄 미제공 중 택 1 ※ 직접돌봄: 본인이 돌봄대상자에게 돌봄(가사, 간병)을 직접 행하고 있음 ※ 생계돌봄: 본인이 돌봄대상자의 생계를 책임(전부 또는 일부) 지고 있음
		월평균소득		개인 월평균 소득 작성 ※ 개인 월평균 소득(근로소득+정부보조금+기타소득 포함)

(등본 상 구성원을 기본으로 하되, 돌봄대상자와 등본상 거주지가 다를 경우, 돌봄대상자의 거주지 기준 동거하는 가족구성원까지 포함)

4. 지원 신청내용

신 청 영 역	□ 자기돌봄비 □ 일상돌봄 서비스 본인부담금 지원
영 역	사 용 계 획
자기돌봄비 (최대 200만원)	주거비 , 학습비, 교통비, 의료비 등 사용 후 충남사회서비스원 가족돌봄아동·청년 담당자 이메일로 영수증 증빙
일상돌봄 서비스 본인부담금	서비스유형: (A or B or C 중 1개) / 소득수준: (수급자, 차상위, 120% 이하, 120~160%, 160% 초과) ( * 충남사회서비스원 홈페이지 가족돌봄아동□청년 메뉴 > 서비스 종류에 따른 단가 표 참조 )
(예시) 작성 시 지우고 쓰세요

<영역별 지원항목>

영역	지원금액	지원항목	신청 시 제출해야 될 추가서류
자기돌봄비	최대 연 200만원	의료비 주거비 교통비 문화여가비 법률상담비 학습비	신분증 가족돌봄아동·청(소)년 대상자 증빙서류 (주민등록등본, 재직증명서, 공공·민간기관 추천서 중 1개) 돌봄대상 가족의 돌봄필요성 증빙서류 (진단서·소견서, 장애·장기요양 등 돌봄 필요성 확인서류, 공공·민간기관 추천서 중 1개) 본인 명의의 통장 사본 함께돌봄 신청서 및 제출자료 목록
일상돌봄 서비스 본인부담금	소득수준에 따른 본인부담금 지원	서비스 종류 (A,B,C형) 중 선택하여 이용 시 본인부담금 지원

위 내용이 일체의 허위와 부정사항이 없음을 서약하고,

「2026년 충남사회서비스원 가족돌봄아동·청(소)년 함께돌봄 지원사업」을 신청합니다.

2026년     월     일

신청인:           (인)

충남사회서비스원장 귀하

<서식3> - 신청자 필수 제출서류

함께돌봄 지원사업 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서
법정 대리인 인적사항	이름	주민번호 -			연락처(휴대전화)
	주소				e-mail
대상자 (본인) 인적사항	이름	주민번호 -			연락처(휴대전화)
	주소				e-mail
□ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내 ❍ 수집·이용 항목 - 신청서·개인정보 동의서에 기재된 내역 일체 : 성명·주민등록번호·주소·연락처 등 - 자격정보 일체 : 가구의 건강보험료 납부내역(소득기준 확인) 등 - 자기돌봄비 사용정보 일체 : 신청정보·계좌번호·이용내역 등 ❍ 수집･이용 목적 - 「가족돌봄아동·청(소)년 함께돌봄 지원 사업」 관련 본인 확인에 관한 업무 - 자기돌봄비 이용대금 정산에 관한 업무 - 서비스 제공·결제에 관한 업무 - 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인에 관한 업무 - 서비스 품질평가에 관한 업무 - 기타 사업 운영에 관한 업무 ❍ 보유 기간: 사업 대상 자격 종료 후 5년까지 □ 개인정보 및 고유식별정보(민감정보 포함) 처리 근거 안내 ❍ 고유식별정보 : 주민등록번호 ❍ 민감정보 : 장애 및 질병 등 건강정보 ❍ 관련 법률 - 「사회보장급여의 이용·제공 미 수급권자 발굴에 관한 법률」 시행령 제 28조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) - 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 시행령 제 8조의3(민감정보 및 고유식별정보의 처리) - 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 시행령 제37조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리) □ 개인정보 제3자 제공(목적·항목·제공처) 안내 ❍ 공공·민간 서비스 연계 - 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 ❍ 자기돌봄비 지급 - 성명, 주소, 연락처, 계좌번호: ❍부정수급 확인 등 제도 운영 - 성명, 주민등록번호, 서비스 이용내역 : 유관 정보기관 또는 공공기관
□ 개인정보 제3자 제공(목적·항목·제공처) 안내 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ❍ 개인정보 처리에 동의하십니까? ❍ 고유식별정보 처리에 동의하십니까? ❍ 민감정보 처리에 동의하십니까? ❍ 제3자 제공에 동의하십니까?
□ 동의를 거부할 권리 안내 ❍ 귀하는 상기 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 서비스 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.
□ 미성년자(만 19세 미만) 보호자 동의 안내 ❍ (미성년자 성명 : )에 대한 개인정보와 가구의 소득기준에 대한 정보 수집·이용 및 제 3자 제공을 동의합니다. 법정대리인 성명(관계) : ( ) (서명)
본인은(보호자 포함)은 상기 내용을 확인합니다. ※ 만 19세 미만인 경우 반드시 보호자의 동의가 필요합니다. 2026년 월 일 신청인(보호자) : (서명)

<서식4> - 신청자 필수 제출서류

함께돌봄 지원사업 공공･민간 연계 추천서

추천인	성 명		연 락 처
	소 속
연계 대상자	성 명		연 락 처
	주 소
희망 서비스	▢ 자기 돌봄비 지원 (연 최대 200만원)
	▢ 일상돌봄 서비스 본인부담금 지원
대상자 추천사유	※ 연계 대상자의 유형에 따라 선택하여 서술, 지자체에서 대상자의 상황을 인지할 수 있도록 서술
	돌봄 필요성	※ 서비스 지원이 필요한 대상자가 돌보는 가족의 질환 및 특성이 있는 경우 상술 - 신체질환 또는 부상, 정신질환, 질환명이 있는 경우 구체적 작성 - 가족돌봄아동·청년은 청년이 돌보는 가족의 돌봄 필요성을 작성
	돌봄자 부재	※ 대상자를 돌볼 사람이 없는 생활환경, 가족상황 등 상술
	가족돌봄 청년의 상황	※ 가족돌봄상황, 생활환경 등 기록 - <예시> 추천대상자는 수술 이후 거동이 불편한 아버지를 돌보는 21세 가족돌봄청년으로, 어머니가 안 계시고 아버지를 돌볼 다른 사람이 없어 급히 학업을 중단하고 시작한 돌봄이 2년 넘게 지속되고 있음 - 아버지는 홀로 식사, 병원방문 등의 일상생활에는 어려움이 있으며, 혹시 발생할 안전 사고 등을 염려하여 추천대상자는 장시간 외출이나 직업활동을 하지 못하고 있음 - 개인 생활이 보장되지 않고, 미래를 위한 준비도 하기 어려워 우울증 약을 복용하고 있는 등 지원 필요성이 커 일상돌봄 서비스 사업 대상으로 추천함

<서식5> - 신청자 필수 제출서류

함께돌봄 지원사업 공공·민간 연계 추천 시 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내

ㅇ 수집･이용 항목 : 추천서에 기재된 내역 일체(성명･대상유형･주소･연락처 등)

ㅇ 수집･이용 목적
- 전자이용권 제도 관련 서비스 대상자 발굴 및 서비스 제공에 관한 업무
- 전자이용권 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무

ㅇ 보유 기간 : 동의일로부터 5년

□ 개인정보 수집 및 이용･제공 근거 안내

ㅇ 관련법률

- ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제10조(신청에 따른 조사), 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

및 같은 법 시행규칙 제3조(사회서비스이용권의 발급 신청)/제6조(서비스 이용권의 기재사항)

- ｢개인정보 보호법｣ 제15조(개인정보의 수집･이용) 및 제17조(개인정보의 제공)

□ 개인정보 제3자 제공(항목･제공처) 안내

ㅇ 개인정보 제3자 제공(항목·제공처) 안내

* 제공받는 기관 : 충남사회서비스원, 사업 참여 2개 시·군(아산시, 금산군)

* 제공목적 : 대상자 발굴, 자격확인(주민등록·소득 등), 서비스 지원 및 사후관리

* 제공항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 희망서비스, 추천사유 등

□ 동의를 거부할 권리 안내

ㅇ 귀하는 상기 개인정보를 수집･이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 함께돌봄 지원사업 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.

본인(연계 대상자)은 함께돌봄 서비스를 제공 받기 위해 인적사항 및 희망 서비스 항목 등을 제공하는 것에 동의합니다.

연계 대상자(법정대리인) :                (서명)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인 동의 필요

위 연계 대상자를 함께돌봄 서비스 사업 대상자로 추천합니다.

일자 :        년         월        일

추 천 인 :                                  (서명/인)